Resumen sobre la rabia

La rabia es una enfermedad infecciosa causada por un virus de ARN, del género Lyssavirus. Se trata de una enfermedad extremadamente grave una vez declarada, con una tasa de mortalidad cerca del 100% porque todavía no existe un tratamiento curativo realmente eficaz a gran escala. Sin embargo, existe el protocolo de Milwaukee, un rayo de esperanza en el tratamiento de la rabia, aunque se aplique a una minoría de pacientes. En 2018, únicamente 5 personas han sido curadas gracias al protocolo de Milwaukee, todas en el continente americano. Leer más abajo en Tratamiento para más información acerca de este tema.
La vacunación sigue siendo el método más eficaz para limitar el desarrollo de esta enfermedad, incluso en post-exposición (al ser posible, durante las 24 horas después de la mordedura).

La transmisión de la rabia al hombre se hace por la saliva del animal que padece rabia, en general mediante mordedura o mediante una herida (arañazo) en la piel del hombre. La mayoría de las veces la transmisión se hace mediante un perro que padece rabia (a veces, por un gato). En determinadas regiones, como en Norteamérica, la transmisión también se hace mediante los murciélagos. Hay que saber que la enfermedad no se transmite entre los humanos (excepto en caso de injerto o de trasplante).

Las personas con más riesgo son aquellas que están en contacto con los animales como los veterinarios o los guardas forestales. Los habitantes y las personas que trabajan en zonas de riesgo de rabia (determinadas regiones de Asia, de África, etc.) también deben ser especialmente prudentes: la vacunación antirrábica está muy recomendada.

El virus de la rabia es neurotrópico: lo que significa que modifica el sistema nervioso y se fija en este último.
La consecuencia es la aparición de una meningoencefalitis, enfermedad mortífera. Otros síntomas de la rabia son: espasmos musculares, hidrofobia, fiebre, agujetas, fuerte salivación, etc.

El diagnóstico se realiza, en general, mediante una anamnesis y exámenes serológicos.

El tratamiento curativo de la enfermedad, una vez se ha declarado, es casi inexistente y muy poco eficaz. Sin embargo, existen protocolos como el de Milwaukee. Según este protocolo, una joven americana fue tratada con éxito.

El único tratamiento aceptado de forma unánime es la vacunación, ya sea en profilaxis de un contacto con un animal sospechoso o después del contacto durante el periodo de incubación (vacunación en tratamiento post-exposición). Desde el momento que una persona tiene un contacto sospechoso con un animal, debe acudir lo más rápido posible a un médico para empezar lo más rápido posible la vacunación post-exposición (hay un margen de algunos días para garantizar una eficacia máxima, aunque lo ideal está en las 24 horas).

En caso de contacto con un animal portador de la rabia, o sospechoso, hay que lavar inmediatamente la herida (por ejemplo, tras una mordedura) con agua y jabón, desinfectar bien e intentar obtener el máximo de información sobre el animal (raza, lugar del contacto, etc.). Se trata también de evitar el sacrificio del animal para permitir a las personas competentes identificar el animal sospechoso y hacer las investigaciones necesarias.
Seguir siempre las recomendaciones de las autoridades sanitarias del país, y si piden ponerse en contacto con ellas, hacerlo lo más rápido posible.

Definición

La rabia es una zoonosis (enfermedad que se transmite del animal al hombre) causada por un virus.

La rabia, una vez declarada, casi siempre es mortal. Afortunadamente, la vacunación antirrábica es muy eficaz para prevenir esta infección, incluso en la vacunación post-exposición.

El virus de la rabia infecta animales domésticos (perros, gatos) y animales salvajes como los zorros, los lobos, los perros o los murciélagos (por ejemplo, «Pipistrelle commune»). La rabia en los murciélagos se le llama zoonosis rábica por quirópteros.

Rabia y vampiros
La rabia ha sido probablemente responsable del mito de los vampiros. De hecho, los vampiros muerden (como un animal rabioso) y se alimentan de sangre. Además, las personas afectadas de rabia pueden ser muy violentas o presentar una libido fuerte, típicas características de un vampiro.

Epidemiología

Mundo
– Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 55.000 personas mueren cada año de rabia en el mundo. La Universidad del estado de Washington realizó un estudio sobre la vacuna de la rabia en 2016 que habla de unos 60.000 muertos al año en el mundo.
Los continentes más afectados por esta enfermedad infecciosa son, de lejos, Asia y África, representando más del 95% de los casos humanos mortales.
Se estima que la enfermedad mata una persona en el mundo cada 10 minutos.

– El Instituto Pasteur en París estima que cada año unos 15 millones de personas siguen un tratamiento tras el contacto con animales en los cuales se sospecha rabia.

– El perro es responsable del 99% de los casos mortales de rabia humana según la OMS. Los murciélagos son la principal causa de las muertes de rabia en los Estados Unidos y en Canadá. Recientemente, la rabia transmitida por este pequeño animal volador parece ser una amenaza de salud pública en Australia, en América Latina (en Brasil se registraron 5 casos de rabia humana en 2012) y en Europa Occidental, según la OMS.

India
En la India unas 20.000 personas mueren todos los años de rabia, según las cifras de principios de 2017. La mayor parte de las víctimas son niños. Prácticamente la totalidad de los casos en la India están provocados por la mordedura de un perro infectado.

Francia
Caso «autóctono»
Según el Instituto Pasteur, ningún caso de rabia (también se habla de rabia «autóctona») ha sido registrado en el territorio francés metropolitano desde 1924.
Casos importados (Sri Lanka)
Los medios de comunicación (como la agencia France-Presse) informaron sobre el caso de un niño de 10 años, que residía en Francia, infectado por la rabia durante un viaje a Sri Lanka en agosto de 2017. Contrajo la rabia en una playa de Dikwella (sur de Sri Lanka) tras haber sido mordido por un cachorro con el que jugaba. Según la Agencia regional de salud (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes en Francia, su pronóstico, el 11 de octubre de 2017, era muy grave. Como el periodo de incubación de la rabia – antes de la aparición de los primeros síntomas – suele ser de varias semanas (de 20 a 60 días), los padres y el niño se no se inquietaron hasta a principios de octubre de ese mismo año. El niño fue hospitalizado en Francia el 4 de octubre de 2017 y el diagnóstico se confirmó el 9 de octubre de 2017 por el centro nacional de referencia (CNR) de la rabia, en el Instituto Pasteur.  Según una nota de la agencia France-Presse, que cita varias fuentes concordantes (del 17 de octubre de 2017), el niño murió el 17 de octubre de 2017 por la noche en Lyon (Francia).

Egipto
Entre 2014 y 2017 aproximadamente 200 personas murieron de rabia en Egipto. Se estima que hay más de 15 millones de perros en el país y que todos los años más de 360.000 personas son mordidas por estos animales. Estas informaciones provienen del sitio suizo de referencia Safetravel.ch y datan de julio de 2017. El sitio suizo precisa que hay que evitar todo contacto con los animales y que, en caso de mordedura o rasguño, es importante lavar bien la herida con jabón y desinfectarla; consultar un médico de urgencia para recibir, sobre todo, una vacuna post-exposición. Es importante señalar que la vacuna preventiva está recomendada para los expatriados y los viajeros con riesgo.

Brasil 
– Un adolescente brasileño de 14 años sobrevivió a la rabia, tal y como informaron los grandes medios de comunicación brasileños (Globo, Record) el 10 de enero de 2018. El adolescente se contagió por un murciélago en la región rural de Barcelos, pueblo situado a 400 km de Manaus, gran ciudad del norte de Brasil, en el Amazonas. El adolescente, que sufría síntomas, consultó un médico a principios de diciembre de 2017, y al poco tiempo entró en coma. Sus 2 hermanos también se contagiaron y, por desgracia, murieron en 2017. El 10 de enero de 2018 el Ministerio de Salud brasileño estimó que el adolescente ya no presentaba virus en su organismo, pero todavía no estaba completamente curado; de hecho, podría presentar secuelas. Se salvó gracias al protocolo de Milwaukee, utilizando principalmente los medicamentos biopterina y amantadina. La rabia, una vez declarada, es una enfermedad extremadamente mortífera con algunas fuentes que hablan de una tasa de mortalidad del 98% o más. Se trata del segundo caso registrado de una persona que ha sobrevivido a la rabia en Brasil; el otro caso tuvo lugar en 2008.

Vacunación:

La vacunación contra la rabia salvaría 300.000 vidas al año. La vacuna contra la rabia está en la lista de medicamentos esenciales (essential medicine list) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Causas & transmisión

La rabia está provocada por un virus de ARN de la familia Rhabdoviridae del género Lyssavirus.

Transmisión de la rabia
La transmisión de la rabia al hombre se hace por la saliva de un animal infectado (rabioso).  El perro es responsable del 99% de los casos de transmisión de la rabia humana, según la OMS.
En la gran mayoría de los casos la transmisión se hace por un perro rabioso mediante mordedura, e incluso por lamedura de una herida humana.
Es necesario saber que los murciélagos pueden ser portadores del virus incluso sin estar infectados: se habla de simple reservorio del virus y su transmisión al hombre es tan peligrosa como la de un perro infectado.

A continuación, se citan los animales que pueden ser portadores de la rabia:
– Animales domésticos: perro, gato, ganado, hurón, caballo, cabra, conejo, …
– Animales salvajes: zorro, murciélago, lobo, castor, marmota, perro salvaje, …
De hecho, todos los mamíferos pueden ser portadores del virus de la rabia.

Otras formas más raras de transmisión en el hombre también pueden ser: a través de la placenta, la lactancia, las vías respiratorias o de la córnea.

En el organismo el virus de la rabia se propaga por el sistema nervioso y acaba alcanzando el cerebro.

Personas en situación de riesgo

Las principales personas en riesgo son aquellas en contacto con los animales, como los veterinarios o los guardas forestales.

Los habitantes y las personas que trabajan en zonas de riesgo de contraer la rabia (determinadas regiones de Asia, de África, etc.) también deben ser especialmente prudentes; la vacunación antirrábica está fuertemente recomendada.

La rabia está presente en todos los continentes, excepto en la Antártida. África y Asia son dos continentes muy afectados y representan más del 95% de las muertes por rabia. Si se viaja a zonas con riesgo, pedir consejo a un médico especializado en medicina tropical para vacunarse.

Síntomas y periodo de incubación

Periodo de incubación
La rabia aparece después del periodo de incubación, es decir, el tiempo que transcurre entre la infección y las primeras manifestaciones de la enfermedad. Este tiempo de incubación puede ser desde una semana hasta más de un año, pero en general es de 1 a 3 meses; algunas fuentes hablan de 20 a 60 días. Es durante este periodo que se puede realizar una vacunación post-exposición.
El momento en que aparecen los síntomas depende de la rapidez con que el virus se propaga a través del sistema nervioso hasta el cerebro.

Síntomas
– El virus de la rabia es neurotrópico, lo que significa que modifica el sistema nervioso y se fija en este último. La consecuencia final es la aparición de una meningoencefalitis irreversible, enfermedad mortífera.
– La enfermedad a menudo empieza con dolores a nivel de la herida (mordedura), donde ha tenido lugar la infección.

Otros síntomas de la rabia que suelen aparecer al principio son:
– espasmos musculares;
– hidrofobia (miedo al agua; el paciente siente rechazo por el agua y se niega a beber);
– aerofobia (temor a los movimientos del aire);
– fiebre (a menudo, muy elevada);
– convulsiones;
– agujetas;
– fuerte salivación (con formación de baba, como un perro).

En caso de rabia, el paciente también puede presentar ansiedad, una fuerte agresividad (violencia) y una hipersexualidad (en el caso del hombre, ganas frecuentes de eyacular, fuerte deseo sexual).

Una vez que se declaran estos síntomas, se produce la muerte en pocos días. Una vez que el virus alcanza el cerebro, la tasa de mortalidad es cercana al 100%. Algunas fuentes hablan de una tasa de supervivencia del 98%, sobre todo los medios de comunicación brasileños que ponen énfasis en el protocolo de Milwaukee para curar la enfermedad (leer en Epidemiología en Brasil).

Las personas contaminadas mueren de una hemorragia cerebral (debido a la meningoencefalitis), pero también de crisis cardíaca, o de parálisis muscular generalizada. Una fase de coma suele preceder la muerte. Leer también: Complicaciones

Diagnóstico

El diagnóstico de la rabia se hace gracias a una anamnesis (historial de la enfermedad) y el médico comprueba, entre otros, si ha habido mordedura de un animal con riesgo y, si este último, podría ser portador de rabia. Los exámenes físicos se basan en los síntomas del paciente, incluyendo los trastornos neurológicos, sensoriales o musculares.

Las pruebas de laboratorio también se utilizan para la identificación del virus o sus antígenos en la saliva, en general por inmunofluorescencia.

También es posible extraer tejido del encéfalo del animal o del paciente (en post mortem).

Complicaciones

La rabia es una enfermedad muy agresiva con un final fatal en la mayor parte de los casos. La progresión de la enfermedad es muy dolorosa para el paciente, que entra en una coma y acaba   muriendo en prácticamente el 100% de los casos. Sin embargo, como se explica más arriba en Síntomas, algunas fuentes hablan de una tasa de supervivencia del 98%, sobre todo los medios de comunicación brasileños que ponen énfasis en el protocolo de Milwaukee para curar la enfermedad (leer en Epidemiología en Brasil).

Tratamientos (vacunación – protocolo de Milwaukee)

No existe ningún tratamiento unánimemente reconocido por el cuerpo médico para tratar la rabia (una vez declarada) o, en todo caso, a gran escala. Las medidas adoptadas para combatir la rabia son, sobre todo, la prevención y la vacunación (también en post-exposición) de la población humana, así como los animales.

Vacunación contra la rabia

Existe una vacuna contra la rabia llamada vacuna antirrábica.

Esta vacuna fue descubierta por Louis Pasteur en 1885.

La vacuna se obtiene con cultivo de células, una técnica muy segura para la elaboración de vacunas (sin complicaciones nerviosas después de su administración).

Profilaxis (profilaxis pre-exposición)
La vacuna se puede utilizar en prevención (también se habla de profilaxia), es decir, antes de la posible exposición al virus de la rabia. Esta vacuna está recomendada para las personas con riesgo de contaminación: veterinarios, guardas forestales, agricultores, turistas que viajan a zonas con riesgo, etc. El médico administra la vacuna contra la rabia en general en 2 o 3 dosis (con 1 mes de intervalo), seguidas de 2 vacunas recordatorio 1 y 3 años después.
Se suele proponer el siguiente esquema de vacunación: 3 vacunas intramusculares en los brazos, en el espacio de 21 o 28 días (primera vacuna el día 0, segunda vacuna el día 7 y tercera vacuna los días 21 o 28). Después de estas 3 vacunas, el paciente está protegido contra la rabia.
No son necesarias más vacunas hasta pasados varios años (recordatorio).
Este esquema está recomendado por la OMS y la OFSP (oficina federal suiza de salud pública).
La vacunación contra la rabia está bien tolerada.

Post-exposición (también la profilaxis post-exposición)
La vacuna antirrábica también se puede utilizar en el ser humano o en los animales después de la exposición al virus; por ejemplo, en el ser humano en caso de sospecha de rabia después de una mordedura. La vacuna resulta eficaz en casi todos los casos, pero únicamente si se administra rápidamente, es decir, los primeros días después de la transmisión del virus. Según la Universidad Estatal de Washington, es importante administrar la primera dosis en las 24 horas que siguen a la mordedura (día 0).
El esquema de vacunación (el número de dosis y el intervalo) lo realiza un médico competente. Depende caso por caso.

Inmunoglobulinas
El médico también puede optar por una inmunización pasiva (suero). La solución se debe aplicar en el lugar de la inoculación del virus, es decir, a nivel de la lesión (por ejemplo, la mordedura), de manera que los anticuerpos puedan inactivar el virus. En general, la administración de inmunoglobinas se hace de manera simultánea con la vacunación post-exposicional contra la rabia.

Almacenamiento de la vacuna contra la rabia. Ejemplo del Nobivac
Según un estudio realizado sobre todo por la Universidad Estatal de Washington (Washington State University) y publicado en octubre de 2016 en la revista especializada Vaccine, la vacuna contra la rabia para perros parece que sigue siendo eficaz incluso cuando no se ha conservado en frio. De hecho, la OMS recomienda que la vacuna sea transportada (“cadena de frio”) y conservada a una temperatura entre entre 2°C (35.6°F) y 8°C (46.4°F). En África y en los países del sur de Asia donde perdura la rabia, garantizar una “cadena de frio” y un almacenamiento a la buena temperatura no siempre es fácil. Pero el Dr. Lankester, de la Universidad Estatal de Washington, descubrió que la vacuna Nobivac (una vacuna utilizada con frecuencia contra la rabia) producía el mismo nivel de anticuerpos protectores en los perros después de haber estado almacenada durante 6 meses a 25°C (77°F), y durante 3 meses a 30°C (86°F). En otras palabras, parece ser que la vacuna es termoresistente. La vacunación de los perros contra la rabia es el mejor medio de prevenir la rabia en el hombre: según la OMS, el perro es responsable del 99% de los casos de transmisión de la rabia humana.

Tratamiento de la rabia (una vez declarada)

Los medicamentos administrados después de la aparición de los síntomas de la rabia permiten aliviar el sufrimiento de los pacientes.

Protocolo de Milwaukee (tratamiento experimental de la rabia)
El protocolo de Milwaukee es un tratamiento experimental contra la rabia que consiste en inducir el paciente en un coma artificial, administrar medicamentos antivíricos, anestésicos, sedantes y reconstituir las enzimas. Según este protocolo, se consiguió tratar una joven americana en 2004/2005. El Dr. Rodney Willoughby, pediatra en el estado americano de Milwaukee, tuvo la idea de inducir una paciente de 15 años (que sufría de la rabia) en un coma artificial porque pensaba que, de esta forma, el cuerpo podría utilizar la energía cerebral destinada al cerebro para combatir el virus en otras regiones del cuerpo. Esta idea genial permitió salvar la joven y confirmó la intuición del médico: el organismo fue capaz de luchar contra el virus antes de que alcanzara el cerebro y lo destruyera.
En Brasil, en 2008, el protocolo de Milwaukee fue un éxito en un paciente de sexo masculino de 15 años, y representó el primer caso de curación de la enfermedad en Brasil. Un segundo caso de éxito tuvo lugar en enero de 2018 en el Amazonas en un adolescente de 14 años (leer también el parágrafo más arriba sobre Epidemiología).
Hasta la fecha (año 2018), se estima que 5 pacientes se han curado gracias a este protocolo u otros esquemas de tratamiento idénticos: 2 en Brasil (en 2008 y en 2018), 2 en los Estados Unidos (en 2004 y en 2011) y 1 en Colombia (en 2008). Sin embargo, en Colombia, la persona acabó muriéndose al poco tiempo por razones que nada tenían que ver con la rabia.
Hay que remarcar que se trata de un tratamiento experimental y que ha podido tratar con éxito un número muy pequeño de casos comparado con los miles de casos de rabia que se dan todos los años.

Buenos consejos

– En caso de contacto con un animal sospechoso (mordedura, por ejemplo), lavar la herida inmediatamente con agua jabonosa y desinfectar con alcohol o yodo.

– En la medida de lo posible, y siempre después de hablarlo con el médico, suspender el uso concomitante de corticoides, antipalúdicos o inmunosupresores en caso de rabia o de sospecha de rabia.

– Vacunarse contra la rabia en caso de pertenecer a un grupo de riesgo.

– Visitar un médico lo más rápidamente posible en caso de haber estado en contacto con un animal sospechoso (mordedura, etc.).

– Intentar obtener el máximo de información posible sobre la eventual transmisión de la enfermedad. Intentar descubrir de qué especie se trata el animal responsable de la mordedura, y si se trata de un animal doméstico o salvaje.

– Se aconseja, a ser posible, que el animal responsable de la mordedura sea capturado sin herirlo, para poder examinarlo fácilmente (búsqueda del virus de la rabia, etc.). Evitar matar el animal con heridas en la cabeza, ya que podría perjudicar la posible identificación de la rabia en el animal. Pedir consejo a un médico o a una autoridad sanitaria competente.

Prevención

– La prevención de la rabia se basa en la vacunación, ya sea en profilaxis (antes del contacto con el animal) o en post-exposición. Pedir consejo a un médico para más información sobre la vacuna contra la rabia.

– Vacunar los animales de compañía, como los perros y los gatos, contra la rabia (consultarlo con el veterinario).

– No se debe tocar jamás un animal salvaje que presente un comportamiento anormal, que parezca enfermo o herido. La norma básica es la de avisar los servicios veterinarios que se encargarán de la situación.
En caso de mordedura por un murciélago, contactar con el médico de familia que entablará las medidas de profilaxia necesarias.