Gota
3 buenos consejos para prevenir y combatir la gota:
1. Adoptar un estilo de vida sano (práctica de ejercicio, alimentación equilibrada, etc.)
2. Comer alimentos sanos y pobres en purinas (leer también en Buenos consejos más abajo)
3. Tomar los medicamentos
Definición
La gota es una enfermedad reumática, inflamatoria y metabólica que afecta una (la mayor parte del tiempo) o varias articulaciones, se trata de una forma de artritis. La enfermedad puede ser crónica en algunos casos. Hay que señalar que la gota a menudo empieza por atacar el dedo gordo del pie y casi siempre una extremidad articular como los dedos de los pies, las rodillas, los codos e incluso los tobillos. La gota se debe a un depósito de ácido úrico a nivel articular que forma cristales de ácido úrico muy dolorosos (uno de los peores dolores, según algunos pacientes). El ácido úrico es un metabolito final (producto de la transformación de las purinas, que se encuentran en la carne, por ejemplo) y se elimina por los riñones. Por esa razón a veces se observa la formación de cálculos renales.
La gota es una enfermedad que evoluciona por brotes: se habla de ataque agudo de gota cuando el dolor alcanza su máximo nivel. Es muy importante tratar bien la gota con medicamentos y/o adoptar un cambio del estilo de vida ya que pueden aparecer complicaciones renales y deformaciones articulares. Sólo un médico puede prescribir los medicamentos adaptados (evitar la automedicación).
Historia de la enfermedad
La gota es una enfermedad conocida desde hace unos 4.000 años. Personas famosas como Isaac Newton o Leonardo de Vinci sufrieron de gota. La gota a veces se llama enfermedad de los reyes, ya que en otros tiempos los reyes hacían verdaderos festines ricos en carnes y alcohol, dos factores de riesgo importantes para la gota. Se sabe que el rey Enrique VIII de Inglaterra también sufría esta enfermedad.
Crédito de foto: Consuelo en la Gota – Rheumatology Research Foundation – Atlanta, Georgia, Estados Unidos
Epidemiología
La gota afecta la mayor parte del tiempo a hombres (20 veces más que las mujeres, es decir, un 95% de los casos) a partir de los cincuenta años.
Otro estudio demostró que 6 pacientes (hombres) y 1 paciente (mujer) sobre 1.000 (pacientes de consultorios de medicina general en el Reino Unido) sufren de gota. En este caso la relación hombres-mujeres ya no es 20, sino 6. Sobre este mismo asunto, un estudio publicado en enero de 2014, también en el Reino Unido, observó que la relación hombres-mujeres era de 4 hombres por mujer.
Se estima que un 1% de los hombres de más de 40 años sufren de gota. Cuando se trata de mujeres que sufren esta enfermedad, la mayoría es después de la menopausia. La primera crisis de gota en los hombres aparece a menudo entre los 20 y los 40 años. En los niños esta enfermedad es rara; cuando afecta este grupo de edad, se asocia a menudo a problemas metabólicos bien concretos.
– En Francia, unas 600.000 personas sufren de gota (fuente: Haute Autorité de santé, abril de 2014).
Estados Unidos
– En los Estados Unidos se estima que aproximadamente el 4% de los adultos americanos (fuente: American College of Rheumatology) sufren de gota. Esta cifra ha estado en fuerte aumento (en 2014, aproximadamente el doble que en 1994), pero desde 2015-2016 se observa una estabilización del número de casos. De hecho, según datos de 5.467 adultos en los Estados Unidos en el marco de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) para los años 2007-2016, los investigadores constataron que la prevalencia de la gota y de la hiperuricemia se ha quedado en 3,9% (se dobló entre los años 1960 y 1990): 9,2 millones de adultos afectados de gota en 2015-2016.
También en los Estados Unidos, se estima que los costes de salud generados por los pacientes que sufren gota alcanzan los mil millones de dólares al año (aproximadamente 1 tercio proviene del tratamiento de los casos de crisis de gota).
Epidemiología hiperuricemia
Por un lado, se estima que en la población general hasta un 20% de las personas sufren de hiperuricemia, según un artículo publicado en noviembre de 2017 en la revista interna del congreso ACR de San Diego (Estados Unidos). Por otro lado, cerca del 4% de la población americana sufre de gota. Según estos datos, se concluye que la mayoría de personas que sufren de hiperuricemia no desarrollarán la gota.
– En Europa se estima que unos 14 millones de personas sufren de gota.
– En el Reino Unido el 3,2% de los adultos sufren de gota, según un estudio publicado en la revista científica BMJ en 2017. Esta cifra está en aumento en comparación a las décadas precedentes (según la misma revista.
Causas
La gota está provocada por un nivel elevado de ácido úrico en sangre (hiperuricemia), situado por encima de los 6,8 mg/dl, es decir, por encima del punto de solubilización del ácido úrico. Dicho de otra forma, por encima de los 6,8 mg/dl se pueden formar los cristales y depositarse en las articulaciones como las del dedo gordo.
En los Estados Unidos los especialistas de la gota recomiendan tener un nivel de ácido úrico inferior a 6mg/dl. En los pacientes afectados de gota, este nivel debería ser incluso inferior a 5 mg/dl para prevenir futuras crisis.
Cristales de ácido úrico
Los cristales de ácido úrico entonces causan una reacción inflamatoria a nivel del tejido. Esto conduce a la producción de moléculas presentes en el proceso inflamatorio como las interleuquinas. A nivel fisiológico la inflamación no está directamente relacionada con los cristales de ácido úrico, pero sí con las células inmunitarias que atacan a estos cristales de ácido úrico porque les consideran cuerpos extraños.
Muchas personas tienen un nivel elevado de ácido úrico en sangre pero no desarrollan la enfermedad de la gota. Un nivel elevado de ácido úrico en sangre es una condición necesaria, pero no la única, para una crisis de gota. Se ignora todavía por qué algunas personas desarrollan la enfermedad y otras no. Muchas personas que sufren de gota han tenido durante años, sin saberlo, unos niveles elevados de ácido úrico antes de conocer la primera crisis. En general, el ácido úrico se disuelve en la sangre sin formar cristales y se elimina por la orina.
Formación del ácido úrico
El origen del ácido úrico es múltiple. Esta molécula proviene sobre todo de residuos formados por la degradación de las purinas a nivel celular.
El origen del 80-90% de los casos de gota proviene de una mala excreción del ácido úrico a nivel renal, y no de una absorción excesiva: a nivel de los riñones el ácido úrico es reabsorbido en la circulación sanguínea y se produce una hiperuricemia (exceso de ácido úrico).
La gota se puede clasificar en gota primaria o gota secundaria.
Gota primaria
Esta forma de gota no tiene las causas bien definidas; se estima que hay factores genéticos que ejercen una influencia en el alto nivel de ácido úrico en sangre. La gota primaria también se conoce con el nombre de gota idiopática.
Gota secundaria
En esta forma de gota varios factores pueden aumentar el nivel de ácido úrico en sangre, que puede provenir:
– De una alimentación rica en carne, alcohol, etc. Leer también en « Buenos consejos » más abajo.
Caída: baja influencia de la fuente de alimentación
La dieta puede ser menos importante de lo que se pensaba anteriormente como causa de la gota. Un estudio publicado el 10 de octubre de 2018 en la revista científica BMJ (DOI : 10.1136/bmj.k3951) analizados mediante cuestionarios dietéticos, análisis genéticos y niveles de ácido úrico a más de 16,000 personas en los Estados Unidos. Los investigadores encontraron que las opciones de alimentos representaban menos del 0.5% de la variación en el ácido úrico, mientras que los factores genéticos representaban alrededor del 24%. Debido a que la gota es causada por niveles altos de ácido úrico, este estudio sugiere que la genética es mucho más importante que la dieta cuando se trata del riesgo de gota.
Tomate y gota
Un estudio de la Universidad de Nueva Zelanda (de la ciudad de Otago) demostró que comer tomates podría favorecer la gota; en todo caso, los científicos observaron una fuerte correlación entre el consumo de tomate y esta enfermedad reumática. Según estos investigadores, comer tomates aumenta el nivel de ácido úrico en sangre. Este estudio, que fue realizado por más de 2.000 neozelandeses con gota, fue publicado en la revista especializada BMC Musculoskeletal Disorders en agosto de 2015. Estos participantes debían responder a un formulario sobre los desencadenantes de las crisis de gota: el 71% declararon tener uno o más alimentos que les provocaban los síntomas. El tomate fue listado como factor desencadenante en un 20% de estos alimentos. Entre otros alimentos citados estaban el alcohol, el marisco, la carne roja e incluso las bebidas azucaradas (por ej. sodas).
– De una enfermedad hemolítica (anemia, etc.).
– De tumores.
– De una insuficiencia renal.
– De la obesidad o un exceso de peso: la obesidad aumenta de un factor 2 a un 3 el riesgo de gota.
Obesidad y riesgo de gota – cirugía bariátrica
Según un estudio sueco de la Universidad de Gotemburgo, las personas obesas que fueron sometidas a una cirugía bariátrica han visto disminuir el riesgo de sufrir de gota en un 34% durante el seguimiento de los participantes en este estudio, que ha durado 26 años. Este estudio se publicó en octubre de 2016 en la revista especializada Annals of the Rheumatic Diseases.
– De la utilización de determinados medicamentos: aspirina (incluso en bajas dosis, como 100 mg, utilizado en la prevención de enfermedades cardiovasculares), diuréticos como la hidroclorotiazida, antihipertensores, determinados medicamentos citotóxicos utilizados por ej. en caso de enfermedades hematológicas malignas, inmunosupresores como la ciclosporina o el tacrolimus.
– Hay estudios que han demostrado que un consumo excesivo de sodas y zumos de fruta industrializados podría aumentar la probabilidad de desarrollar la gota, incluso en las mujeres. La relación entre un consumo excesivo de azúcar y la aparición de gota todavía no se ha comprendido del todo (probablemente la insulina podría tener un papel importante).
– La diabetes: se sabe que niveles de insulina elevados en sangre pueden conducir a niveles elevados de ácido úrico; existe una relación entre diabetes y gota.
– Un linfoma.
– La hipertensión.
– El exceso de colesterol.
– Apnea del sueño: una persona que sufre de apnea del sueño puede presentar un riesgo 20% más elevado de sufrir gota.
– Una hospitalización, especialmente una hospitalización prolongada.
De hecho, el riesgo de sufrir crisis de gota durante una hospitalización aumenta de un factor 10, y una larga estancia en el hospital también se asocia a un aumento de las crisis de gota directamente en el hospital, según un estudio americano publicado en el Journal of Rheumatology (DOI: 10.3899/jrheum.171320) el 1 de julio de 2018. Un total de 429 personas que presentaban una incidencia de gota fueron tomadas en cuenta en este estudio, basándose en un banco médico de datos (Rochester Epidemiology Project) en el contado de Olmsted, en el estado de Minnesota. Según los autores del estudio, la hospitalización está fuertemente asociada con las crisis de gota en los pacientes con una gota preexistente. Sin embargo, los autores del estudio señalan que su investigación pueda estar limitada por la naturaleza retrospectiva de este trabajo. De hecho, la incidencia de gota no se podía tener en cuenta en todos los casos porque las crisis fuera del hospital se basaban en una autodeclaración del paciente.
Fisiopatología de la gota (inflamasoma)
Estudios sobre la fisiopatología de la crisis de gota acreditan que los cristales de urato monosódico (MSU en inglés; o simplemente cristales de ácido úrico, es decir, la forma cristalina del ácido úrico) son reconocidos por las células inmunitarias como una señal de peligro. Estas células pueden empezar una respuesta inflamatoria. Esta respuesta la organiza el receptor de reconocimiento del patrón (pattern en inglés) intracelular llamado NLRP3. En caso de exposición a los cristales de ácido úrico (MSU), el NLRP3 forma un complejo a base de una proteína conocida como inflamasoma y se activa la proteína capsasa 1. Ésta última divide citoquinas altamente pro-inflamatorias, como la interleuquina (IL) -1β y la IL-18, lo que provoca la secreción de sus formas biológicamente activas y provoca una crisis de gota.
Personas con riesgo
Las personas que pueden desarrollar más fácilmente la gota:
– Los hombres, especialmente aquellos de más de 50 años (la longevidad de la población es un factor que explica en parte el aumento de los casos de gota).
– Los hombres que les gusta el “buen comer”, sobre todo aquellos que hacen “grandes banquetes” ricos en carnes y/o un consumo de alcohol importante. Es por eso que a veces se habla de “la enfermedad de los reyes”.
– Los hombres que practican poco deporte (sedentarios).
– Las personas que sufren de síndrome metabólico: hipertensión, nivel elevado de colesterol, diabetes, etc.
– Las personas con casos de gota en la familia (factor hereditario): 15-20% de los casos.
– Las personas que hacen maratones (que corren mucho) pueden tener un riesgo 5 veces superior a la media de la población.
– Las mujeres después de la menopausia: la disminución de los estrógenos que se observa durante la menopausia puede favorecer la gota.
– En mujeres que hayan sido sometidas a una histerectomía (operación quirúrgica que consiste en extirpar todo el útero o parcialmente): se estima que los estrógenos pueden proteger de la gota, y un nivel bajo de estas hormonas (después de haber extirpado los ovarios) puede favorecer la gota.
– Las personas obesas: la obesidad aumenta de un factor 2 a un 3 el riesgo de gota.
Cada vez hay más opiniones de expertos que estiman que la “comida basura” (origen frecuente de la obesidad) también puede ser responsable del aumento del número de casos de gota como es el caso del Reino Unido.
Obesidad y riesgo de gota – cirugía bariátrica
Como se ha visto en « Causas » más arriba, las personas obesas que han realizado una cirugía bariátrica han visto disminuir el riesgo de sufrir de gota en un 34% durante el seguimiento de los participantes en este estudio, que ha durado 26 años.
– Las personas que sufren apnea de sueño.
Síntomas
La gota, caracterizada en su fase aguda por la famosa crisis de gota, presenta los siguientes síntomas:
– la crisis de gota afecta en general las articulaciones, la mayor parte del tiempo (en el 70%-75% de los casos) la articulación de la base del dedo gordo del pie; ésta es a menudo la única articulación afectada por la gota.
En una crisis de gota los cristales de ácido úrico se depositan en primer lugar en la articulación de la base del dedo gordo del pie. En general sólo se ve afectada una articulación por crisis.
En el 90% de los pacientes que sufren de gota, al menos una vez se verá afectada la articulación de la base del dedo gordo del pie.
¿Por qué la articulación del dedo gordo es la más afectada?
Existen varias hipótesis. En primer lugar, el pH en esta región del cuerpo es más ácido que en otras regiones. Se sabe que en un medio ácido disminuye el punto de solubilidad del ácido úrico, lo que aumenta la probabilidad de formar cristales de ácido úrico. En segundo lugar, debido a la situación de esta articulación en una extremidad del cuerpo, la temperatura es más fría que en otras regiones; el frío, como la acidez, reduce la solubilidad del ácido úrico. En tercer lugar, algunos especialistas estiman que la presión ejercida al caminar favorece la formación de cristales de ácido úrico.
La gota también puede alcanzar otras articulaciones del pie, de la rodilla, de los dedos de la mano, del codo, etc. Otras regiones pueden verse afectadas, como las orejas (en este caso se habla de tofo) o los riñones. En general, las articulaciones de los miembros inferiores se ven más afectadas por la gota que las de los miembros superiores, sobre todo porque suportan más peso.
– la crisis de gota es extremadamente dolorosa y aparece de manera repentina. El dolor suele ser tan insoportable que se hace imposible poner el pie en el suelo, ponerse un zapato o cubrirse con una sábana para dormir. El dolor es tan fuerte que una crisis de gota puede desvelar el paciente en medio de la noche. El origen de estos dolores proviene de miles de cristales de ácido úrico que actúan como trozos de cristal en el interior de las articulaciones.
Los médicos a veces piden a los pacientes que evalúen el dolor en una escala del 1 al 10 (siendo 1 el menos doloroso y el 10 el más doloroso). Con frecuencia los pacientes evalúan el dolor con un 9 o un 10.
Período y duración de la crisis de gota
La crisis de gota a menudo se produce por la noche o por la tarde: períodos más fríos que favorecen la cristalización del ácido úrico. En diciembre de 2014, investigadores de la Boston University School of Medicine (Estados Unidos) descubrieron (en un estudio clínico sobre más de 700 personas) que los pacientes afectados de gota tenían 2,4 veces más de riesgo de sufrir una crisis por la noche entre medianoche y las 8 de la mañana que durante el día entre las 8 de la mañana y las 4 de la tarde. En general, la crisis empieza por un dolor leve o pequeñas molestias, pero después de algunas horas la articulación está completamente inflamada.
Una crisis de gota puede durar varios días, de 3 a 7 días (según algunas fuentes de 3 a 10 días). En los Estados Unidos el promedio de la duración de una crisis de gota es de 4 días (fuente: referencia no 1, ver al final del artículo). En general, el dolor más fuerte en las articulaciones es durante las primeras 12 horas del inicio de la crisis de gota.
Es importante saber que, incluso sin tratamiento, la crisis desaparece en unos días y a menudo en menos de una semana.
– La articulación afectada por gota presenta los signos clásicos de la inflamación: piel enrojecida, dolorosa, caliente e hinchada; por eso, el uso de antiinflamatorios está totalmente indicado en el tratamiento de la gota (leer más abajo en “medicamentos contra la gota”).
– Las crisis de gota pueden aparecer una única vez o pueden repetirse (se habla de gota crónica), por ejemplo varios meses o años después de la primera crisis.
– La gota también puede provocar cálculos urinarios.
Diagnóstico
Para diagnosticar la gota el médico puede observar los síntomas o signos clínicos de esta enfermedad, lo que suele ser suficiente ya que los síntomas son bastante claros. El médico también puede realizar una punción a nivel de la articulación afectada para extraer el líquido: la presencia de microcristales de ácido úrico confirma la gota. El análisis de estos cristales se hace al microscopio, en general en un consultorio médico. Algunos especialistas estiman que el análisis de los cristales al microscopio es el único medio para establecer un diagnóstico correcto de la gota. De hecho, la tasa de ácido úrico también puede dar indicaciones sobre el diagnóstico, que no siempre es justo.
El médico también puede realizar una radiografía, sobre todo para excluir otro diagnóstico, como por ejemplo la pseudogota (también llamada condrocalcinosis articular), causada por el depósito de pirofosfato de calcio en las articulaciones. Las radiografías de la articulación son útiles en caso de gota crónica para investigar posibles problemas óseos o articulares como un tofo. En caso de gota crónica el médico también puede comprobar la función renal, para identificar una posible insuficiencia renal.
Nuevos criterios de diagnóstico de la gota
En septiembre de 2015, la asociación de reumatólogos americanos, American Rheumatology Association (ACR), y la EULAR, su equivalente europeo, publicaron nuevos criterios para el diagnóstico de la gota en función sobre todo de los síntomas y de diferentes parámetros.
Los principales criterios que permiten diagnosticar la gota son:
- El criterio de entrada, condición necesaria, para esta nueva clasificación es que el paciente haya experimentado al menos un episodio de hinchamiento, de sensibilidad o de dolor en una articulación periférica o en una bolsa (o bursa) sinovial.
- La presencia de cristales de urato sódico en una articulación o bolsa sinovial sintomática, o en un tofo, es un criterio suficiente (en el caso donde el criterio de entrada es positivo) para caracterizar la gota.
Si el médico no constata cristales de urato sódico, deberá continuar con el cuestionario y centrándose sobre todo en cuestiones clínicas.
Todos estos criterios y el sistema de selección pueden ser consultados en línea en este sitio en inglés (http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/).
Complicaciones (tofo)
La gota (y la acumulación de ácido úrico) puede causar, si no se trata bien, complicaciones como:
– Cálculos renales o urinarios. Según un estudio sueco publicado en julio de 2017, los pacientes que sufren de gota (tanto hombres como mujeres) tienen un 60% más de riesgo de sufrir cálculos renales que la población general. Este estudio se publicó el 24 de julio de 2017 en la revista científica Arthritis Research & Therapy.
– Complicaciones renales como insuficiencia renal (en este caso la pérdida de la función renal suele ser irreversible). Se estima que las personas que sufren de gota tienen 4 veces más de riesgo de morir debido a trastornos renales.
– Deformaciones articulares (en la actualidad es menos frecuente, ya que existe un tratamiento preventivo a base de alopurinol).
– Depósitos de cristales de urato monosódico llamados tofos. Se trata de una masa sólida (nódulo) blanca. La formación de tofos proviene de la acumulación de cristales de ácido úrico en sangre que se sitúan cerca de la articulación afectada de gota, como por ejemplo en el dedo gordo del pie, la parte posterior de los codos, el pabellón auricular, etc.
Se observa que los tofos pueden depositarse en los tejidos blandos formando un bulto, como en la oreja, y no siempre a nivel de la articulación. Una operación permite, en general, extirpar estos tofos. Esta operación, sin embargo, parece reservada a los casos avanzados: por lo general la disminución de la tasa de ácido úrico permite reabsorber estos nódulos. Los tofos pueden llegar a destruir las articulaciones.
Hay que señalar que suelen hacer falta varios años de tratamiento para hacer desaparecer los tofos.
– Riesgo aumentado de infarto de miocardio y de Accidente Vascular Cerebral. Un estudio publicado en septiembre de 2013 en la revista inglesa Rheumatology mostró que los pacientes que sufren de gota tienen 2 veces más de riesgo de sufrir de infarto de miocardio y de Accidente Vascular Cerebral que aquéllos que no sufren de gota. Otro estudio inglés publicado a finales de agosto de 2014 indicó que la gota aumenta el riesgo cardiovascular y que las mujeres representan un grupo de riesgo importante.
– Un estudio divulgado en junio de 2014 en el congreso EULAR (European League Against Rheumatism), que se celebró en París, señaló que los hombres afectados de gota sufren más de trastornos eréctiles. Otro estudio, presentado en el Congreso Europeo de Reumatología EULAR de 2017 en Madrid, demostró que la gota estaba asociada a un aumento del 29% del riesgo de disfunción eréctil en pacientes que toman medicamentos para tratar la gota. Este último estudio fue realizado por la Rutgers Robert Wood Johnson Medical School en New Brunswick, New Jersey (Estados Unidos).
Tratamientos (antigotosos)
Para tratar la gota existen 2 tipos de tratamientos: el tratamiento de la crisis de gota (1.) y el que previene futuras crisis (2.):
1. Tratamiento de la crisis de gota
Para calmar el intenso dolor de la crisis de gota (también se habla de la fase aguda de la enfermedad) el médico dispone principalmente de determinados medicamentos analgésicos o antiinflamatorios como:
– Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), sobre todo diclofenaco (por ej. Voltaren®) o ibuprofeno, en general en forma de comprimido. Sin embargo, hay que evitar la toma de Aspirina® en el tratamiento de la gota porque este medicamento puede favorecer la eliminación del ácido úrico a nivel renal y agravar los síntomas de la enfermedad. A veces los médicos prescriben ciertos AINEs con un efecto fuerte, como el celecoxib o la indometacina.
– La colchicina (un antigotoso) ejerce una acción contra la inflamación causada por los cristales de ácido úrico. Atención: la toma de este medicamento debe estar bajo control médico o farmacéutico sobre todo debido a los efectos secundarios de la colchicina: náuseas, vómitos, diarrea. En algunos países, como en Suiza, la colchicina no es un medicamento de primera elección.
– La cortisona, a veces utilizada por su acción antiinflamatoria. La prednisona (una forma de cortisona) puede ser prescrita por un médico. Estos medicamentos pueden ser utilizados en forma de comprimidos o directamente en inyección a nivel de la articulación dolorosa. En general, se utilizan las cortisonas en personas que no pueden utilizar o no soportan los AINEs (diclofenaco, ibuprofeno, etc.).
La prednisolona, un corticosteroide de síntesis, también se utiliza a menudo en caso de crisis de gota. Un estudio de investigadores de Hong Kong publicado en febrero de 2016 en la revista especializada Annals of Internal Medicine, demostró que esta molécula es segura (sin causar efectos secundarios graves) y eficaz, es decir, con el mismo efecto analgésico que la indometacina (antiinflamatorio no esteroideo, AINE) en caso de crisis de gota.
– El canakinumab, un anticuerpo dirigido contra la interleucina, utilizado en algunos pacientes. Se prescribe sobre todo cuando los otros medicamentos como los AINEs y la colchicina son ineficaces o contraindicados.
Comparación entre la toma de AINEs y corticoides
Una revisión de estudios (6 estudios y 817 pacientes) ha llegado a la conclusión que entre los pacientes que padecen de gota no existe ninguna diferencia significativa entre la toma de corticoides (como la prednisona) y la toma de antiinflamatorios no esteroideos (como el ibuprofeno) para los dolores a corto, medio o largo plazo, la duración para bloquear el dolor, e incluso la necesidad de tomar otros analgésicos. Aunque no hubo diferencias entre los corticoides y los AINEs en los primeros resultados en materia de inocuidad, definida por el índice de sangrados gastrointestinales, la incidencia de los efectos adversos gastrointestinales era menor en el grupo de los corticoides. Los análisis de subgrupos no indicaron diferencias entre las dosis o las vías de administración (prednisolona oral con respecto a la betametasona intramuscular, y triamcinolona) para los corticoides. No se ha realizado un análisis parecido para los AINEs. Este estudio demuestra que los corticoides pueden ser una alternativa eficaz a los AINEs en el dolor agudo de la gota. Este estudio fue publicado el 23 de marzo de 2018 en la revista científica Annals of Emergency Medicine (DOI : 10.1016/j.annemergmed.2018.02.004).
2. Tratamiento preventivo de la crisis de gota
Antes de todo tratamiento, se aconseja seguir determinados consejos relacionados con el cambio del estilo de vida (disminuir el alcohol, etc.) para tratar la gota y limitar futuras crisis. Si el cambio del estilo de vida no ejerce ningún efecto, existe la posibilidad de prescribir un medicamento muy eficaz para evitar y limitar nuevas crisis de gota: el alopurinol. Otros medicamentos que también pueden ayudar a prevenir las crisis de gota (leer más abajo).
– En general, el médico instaura un tratamiento medicamentoso preventivo a base de alopurinol únicamente si el paciente ya ha sufrido varias crisis de gota en el pasado.
También se habla de tratamiento de fondo, en oposición al tratamiento de la crisis. El alopurinol disminuye la concentración de ácido úrico en sangre, lo que reduce la probabilidad de tener una crisis de gota. La toma de este medicamento debe ser regular, ya que cuando se deja la terapia la tasa de ácido úrico vuelve a subir y la probabilidad de sufrir una crisis de gota también aumenta. Se trata de un tratamiento de larga duración, a menudo para toda la vida.
Hay que señalar que muchos pacientes con un tratamiento a base de alopurinol lo terminan dejando: decisión peligrosa ya que provoca un riesgo para la salud del paciente (crisis de gota, complicaciones renales, etc.). Se trata de tomar este medicamento todos los días; el farmacéutico puede ayudar al paciente a cumplir con la terapia.
– Desde finales de los años 2000, existe otro medicamento: el febuxostat. En septiembre de 2016 este medicamento ya estaba disponible sobre todo en Francia, en Suiza y en los Estados Unidos.
Esta molécula también actúa sobre la enzima xantina oxidasa, responsable de la síntesis del ácido úrico, reduciendo la uricemia. El febuxostat puede ser una alternativa interesante en caso de efectos secundarios de tipo cutáneo provocados por el alopurinol. Esta molécula podría provocar una disminución de la tasa de ácido úrico más importante que el alopurinol. Sin embargo, esta disminución importante y rápida de ácido úrico puede provocar crisis de gota al principio del tratamiento: a veces se aconseja la toma de colchicina en paralelo. Es por esta razón que se recomienda instaurar un tratamiento a base de febuxostat únicamente después de la desaparición completa de la crisis de gota.
Pedir siempre consejo a vuestro médico o farmacéutico para encontrar la mejor molécula y posología.
Estudio clínico sobre el febuxostat:
Según un estudio publicado en 2017, el febuxostat permitió reducir las crisis de gota en un estudio clínico doble ciego con un control placebo en 314 adultos que sufren de gota. El febuxostat también redujo la sinovitis, una inflamación del revestimiento sano de las articulaciones, en un periodo de 2 años. La dosis de febuxostat utilizada por día fue de 40 o 80 mg. Este estudio se publicó el 4 de octubre de 2017 en la revista científica Arthritis & Rheumatology (DOI: 10.1002/art.40233).
En febrero de 2019 la FDA americana (agencia de control de medicamentos) comunicó que el febuxostat presentaba un riesgo de fallecimiento superior al del alopurinol. Después de un estudio en profundidad sobre la seguridad del febuxostat (en los Estados Unidos vendido bajo el nombre de “Uloric”) en un ensayo clinico, se constató que el febuxostat estaba asociado a un aumento del riesgo de fallecimiento por enfermedades cardíacas y otras causas de fallecimiento. Por consiguiente, la FDA decidió poner una Boxed Warning (recuadro de advertencia) en el prospecto del medicamento. La FDA solo recomienda utilizar el febuxostat si los pacientes han obtenido resultados poco eficaces con el alopurinol, o si sufren efectos secundarios graves con el alopurinol.
– El probenecid es un medicamento que se utiliza también en prevención y tratamiento de la gota. Esta molécula aumenta la capacidad renal de eliminar el ácido úrico: se trata de un medicamento uricosúrico. De esta forma la concentración de ácido úrico en sangre disminuye y reduce el riesgo de desarrollar esta enfermedad.
– La pegloticasa (nombre de la marca en los Estados Unidos: Krystexxa) es un medicamento disponible en los Estados Unidos desde principios de los años 2010, que permite prevenir la gota bajando el nivel de ácido úrico. Este medicamento se presenta en forma de inyección. Se utiliza sobre todo en el caso en que un paciente no responda a los tratamientos clásicos (por ej. alopurinol) o presenta contraindicaciones a estos tratamientos. Se utiliza sobre todo en caso de tofo. La FDA (agencia americana de medicamentos) autorizó la comercialización de este medicamento en 2010 y la EMA (agencia europea de medicamentos) en 2013. Sin embargo, la Comisión Europea retiró la autorización de comercialización de la pegloticasa (Krystexxa®) en junio de 2016.
– El lesinurad (200 mg) y el alopurinol (300 mg o 200 mg) se encuentran asociados en un medicamento vendido en los Estados Unidos desde 2017 con el nombre comercial de Duzallo®, según un comunicado de prensa del laboratorio que comercializa este medicamento (Ironwood Pharmaceuticals). El Duzallo® fue autorizado por la agencia de regulación de los medicamentos en los Estados Unidos (la FDA) en agosto de 2017; un año después (agosto de 2018), la Agencia Europea del medicamento EMA ha aprobado su puesta en el mercado. Este medicamento está indicado para los pacientes con una gota descontrolada, es decir, para aquellos que no reaccionan correctamente a los medicamentos como el alopurinol en toma simple. El medicamento tiene la forma galénica de comprimido (tablet en inglés). Está especialmente contraindicado en las personas que sufren insuficiencia renal aguda (en los Estados Unidos el medicamento tiene una boxed warning para esta enfermedad, según un comunicado de agosto de 2017). Tal y como revela el sitio suizo Pharmavista.net (que se basa en la revista alemana Pharmazeutische Zeitung), el lesinurad evita la reabsorción del ácido úrico a nivel renal inhibiendo el transportador URAT1 y el transportador aniónico OAT4, lo que conlleva un aumento de la excreción de ácido úrico y una disminución del ácido úrico sérico. Según el sitio Pharmavista.net, los efectos adversos del Duzallo® declarados con más frecuencia son síntomas gripales, reflujo gastroesofágico, cefaleas y aumento de la creatininemia.
– La benzbromarona. En algunos países como Francia o Brasil, la benzbromarona se utiliza en monoterapia para la prevención de la gota, o en asociación (por ejemplo, con alopurinol). La benzbromarona es un agente uricosúrico que actúa como un inhibidor no competitivo de la xantina oxidasa. En algunos países, como en Brasil, la molécula es bastante utilizada. En general, la benzbromarona no se utiliza como tratamiento de primera intención. De hecho, se suele utilizar el alopurinol. A veces, la benzbromarona presenta hepatotoxicidad. En general los médicos prescriben la benzbromarona, cuando la tasa de filtración glomerular es normal y sin coágulos, como una alternativa al alopurinol si el paciente presenta, por ejemplo, efectos secundarios provocados por el alopurinol.
Observaciones sobre los tratamientos de la gota:
- Se estima que una gran parte de las personas que sufren de gota, el 80% de los pacientes según algunas fuentes, no toman sus medicamentos correctamente para tratar y prevenir las crisis de gota o no siguen tratamientos adaptados. Es un problema grave de salud pública, sobre todo en Occidente (Europa y América del norte).
- Según la American College of Rheumatology (Sociedad Americana de Reumatología), un tratamiento preventivo contra la gota puede funcionar en un paciente y no en otro. Es por esta razón que la terapia debe adaptarse a cada paciente. El médico debe decidir cuándo empezar el tratamiento y con qué molécula. La elección del tratamiento también depende de la función renal y de otros posibles problemas de salud.
- El objetivo de los tratamientos preventivos contra la gota es alcanzar una concentración de ácido úrico en sangre igual o inferior a los 6 mg/dl (360 μmol/l). Estos objetivos de tratamiento están recomendados tanto por la asociación americana de reumatólogos (ACR) como por la asociación europea (EULAR).
Prevención
Para prevenir la aparición de nuevas crisis de gota, puede resultar muy útil cambiar el estilo de vida y determinados consejos como:
– Limitar el consumo de carne (la carne es rica en purinas; las purinas se transforman en ácido úrico, molécula responsable de la gota) y de marisco. Intentar hacer un régimen rico en frutas y en productos lácteos y pobre en alimentos ricos en purinas como la carne, los menudos, las legumbres…
Un estudio ha demostrado que las purinas de origen animal (carne, marisco) estaban asociadas a un riesgo mucho más elevado de desarrollar una crisis de gota que las purinas de origen vegetal (legumbres como las alubias, lentejas, guisantes).
Un estudio publicado en agosto de 2016 en la revista especializada Arthritis & Rheumatology demostró que un régimen utilizado para combatir la hipertensión, la dieta DASH, permite disminuir el nivel de ácido úrico en sangre de 0,35 mg/dl de promedio. En las personas con un nivel de ácido úrico superior a 7 mg/dl, índice frecuente en los pacientes que sufren de gota, la dieta DASH permite disminuir este nivel en más de 1 mg/dl. La dieta DASH es sobre todo rica en frutas, verduras y cereales.
No se aconsejan los pescados grasos como el salmón, ricos en omega-3. Privilegiar pescados menos grasos. Por lo que se refiere a la carne, privilegiar también las carnes magras como el pollo.
– Limitar el consumo de alcohol, especialmente de cerveza y de vino tinto. El alcohol disminuye la eliminación renal de ácido úrico.
– Beber mucho (de 2 a 3 litros de agua o de zumos al día), especialmente en caso de crisis de gota. No existe ningún problema en beber 500 ml de agua por la mañana directamente después de levantarse. La deshidratación es una causa de gota.
– Controlar el peso: el sobrepeso favorece la gota. Intentar perder peso con una dieta adaptada.
– Disminuir el consumo de bebidas azucaradas como las sodas o los zumos industriales: hay estudios recientes (2010 y 2013) que demuestran una influencia negativa en la gota. Una variante genética (llamada SLC2A9) en determinadas personas explica la influencia de las bebidas azucaradas en la gota. De hecho, según un estudio neocelandés publicado en 2013, en las personas con esta variante genética la toma de bebidas azucaradas aumenta la concentración de ácido úrico en sangre, lo que favorece una crisis de gota. La fructosa, que se encuentra a menudo en las bebidas azucaradas, aumenta el riesgo de gota como lo ha demostrado un estudio realizado sobre todo por la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston.
– Hacer más ejercicio. El deporte tiene un efecto a nivel metabólico que podría mejorar la gota de forma positiva.
– La toma de vitamina C puede reducir el nivel de ácido úrico en sangre y ejercer un efecto favorable sobre la gota.
– En caso de obesidad, realizar una cirugía bariátrica permite disminuir hasta un 34% el riesgo de sufrir gota (más información sobre este estudio en “Causas” y en el apartado sobre la obesidad).
– El café, existen estudios que han demostrado que el consumo de café (con o sin cafeína) puede reducir la concentración de ácido úrico en sangre y tener un efecto positivo para tratar la gota.
Beber 3 tazas de café al día estaba asociado a una disminución del riesgo de sufrir gota, según un gran estudio (estudio general o umbrela review en inglés) publicado el 22 de noviembre de 2017 en la revista británica The BMJ (DOI: 10.1136/bmj.j5024). Este estudio también demostraba que beber de 3 a 4 tazas de café al día permite disminuir el riesgo de mortalidad general y de enfermedades cardíacas.
Buenos consejos (durante la crisis de gota)
– Evitar forzar a nivel de las articulaciones (sobre todo aquéllas afectadas por la gota). Cualquier movimiento puede aumentar el dolor; es mejor inmovilizar la articulación para evitar el dolor. Es importante evitar dar patadas (por ejemplo no jugar al fútbol) ya que las articulaciones llenas de cristales de ácido úrico no soportan los choques y pueden amplificar el dolor.
– No hay que calentar ni enfriar a nivel de la inflamación, ya que podría aumentar el dolor de la gota. Sin embargo, algunos especialistas como la Sociedad de Artritis de Canadá estiman que puede resultar útil de calentar y enfriar la inflamación de forma temporal para aliviar el dolor. El NHS (el equivalente de la Seguridad Social en el Reino Unido) recomienda no calentar la articulación afectada de gota.
En los Estados Unidos, el American College of Rheumatology (ACR) recomienda, en caso de crisis de gota, tener la articulación afectada en reposo y aplicar bolsas de hielo o compresas frías para aliviar el dolor y la inflamación. Como las informaciones a propósito de este tema parecen un poco contradictorias, se aconseja pedir consejo al médico para informaciones personalizadas. Es muy importante intentar observar qué medida da mejores resultados (aplicar frío, calor o nada) para luchar contra la dolorosa crisis de gota.
– Beber mucho (de 2 a 3 litros de agua o de zumos al día), especialmente en caso de crisis de gota. No hay ningún problema en beber 500 ml de agua por la mañana directamente después de levantarse.
– Comer menos tomate. Según un estudio publicado en 2015, los tomates podrían favorecer la gota (leer en Causas para más información).
– Consumir fibras alimentarias. Un consumo elevado de fibras alimentarias, que provengan principalmente de la alimentación, podría tener un efecto muy beneficioso para curar la gota.
De hecho, se ha demostrado en ratones que una dieta rica en fibras disminuye la inflamación en caso de gota. La gota es una enfermedad inflamatoria provocada especialmente por la acumulación de cristales de urato de sodio (CUS). El efecto de las fibras sobre los CUS es indirecto. Según los investigadores, las fibras favorecen la producción de la parte de los microorganismos intestinales de ácidos grasos de cadena corta (en inglés short chain fatty acids o SCFAs). La consecuencia positiva para la gota es que estos ácidos grasos conducen a una apoptosis (muerte) de neutrófilos y disminuye la inflamación a nivel articular. Este estudio realizado por la Universidad Federal del estado brasileño de Minas Gerais se ha publicado en enero de 2017, en la versión impresa de la revista especializada Journal of Leukocyte Biology. Como este estudio se ha realizado en ratones, hay que estudiar si estos resultados se reproducen en el ser humano.
– En caso de ayuno (por ejemplo, Cuaresma, Ramadán, ayuno debido a una dieta, etc.) es importante, si es posible, beber agua durante el día o por la noche, ya que la deshidratación aumenta el riesgo de gota. El ácido úrico es eliminado sobre todo a nivel de los riñones, así que bebiendo se favorece su eliminación.
Fuentes para la redacción de este artículo:
American College of Rheumatology (ACR), Fox News, CBSNews, Université de Lausanne, FDA (Food and Drug Administration, Etats-Unis), Annals of Internal Medicine, Arthritis & Rheumatology, Annals of the Rheumatic Diseases (diario de EULAR), Arthritis Research & Therapy, Annals of Emergency Medicine (DOI : 10.1016/j.annemergmed.2018.02.004), Pharmavista.net (sitio suizo de referencia sobre los medicamentos), Pharmazeutische Zeitung (27/2018/p24).
Archivo escrito por:
Xavier Gruffat (farmacéutico)
Fecha de la última actualización:
1 de abril de 2019
